KALTIMPOST.ID, JAKARTA – Kabar baru bagi masyarakat yang memiliki dua perlindungan kesehatan sekaligus. Kepesertaan aktif BPJS Kesehatan kini dapat dikoordinasikan dengan asuransi kesehatan komersial ketika peserta menjalani perawatan di rumah sakit.
Skema tersebut dikenal sebagai Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan (KAPJ) atau Coordination of Benefit (CoB).
Melalui mekanisme ini, manfaat dari BPJS Kesehatan dan asuransi swasta dapat digunakan secara terkoordinasi sesuai ketentuan yang berlaku. Tujuannya memberikan pilihan layanan sekaligus memperluas akses peserta terhadap fasilitas kesehatan.
Baca Juga: Profil Gusti Sura, Kakak Gusti Bhre Mangkunegara X yang Dikabarkan Menikah November 2026
Implementasi KAPJ mulai berjalan setelah penandatanganan perjanjian kerja sama perdana antara lima perusahaan asuransi dan tujuh rumah sakit pada 3 September 2026.
Penerapannya ditargetkan semakin luas dan dapat berlangsung secara menyeluruh paling lambat akhir 2026.
Bisa Berobat Langsung ke Rumah Sakit
Deputi Komisioner Bidang Pengawasan Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK Iwan Pasila menjelaskan, peserta yang mempunyai polis asuransi kesehatan komersial dan masih aktif sebagai peserta JKN dapat memanfaatkan skema tersebut di rumah sakit yang telah menjalin kerja sama.
Salah satu perbedaannya berkaitan dengan akses pelayanan. Dalam kondisi tertentu, peserta dapat memperoleh layanan rumah sakit tanpa harus melalui mekanisme rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama seperti yang berlaku pada layanan BPJS Kesehatan reguler.
Namun, peserta tetap perlu memperhatikan ketentuan polis asuransi dan mekanisme KAPJ yang berlaku di rumah sakit tujuan.
Apabila peserta datang dengan membawa rujukan dari klinik atau fasilitas kesehatan tingkat pertama, manfaat kedua jaminan dapat dikoordinasikan.
Dalam skema tersebut, BPJS Kesehatan dapat menanggung hingga 75 persen biaya layanan, sedangkan bagian lainnya menjadi tanggungan perusahaan asuransi sesuai manfaat polis yang dimiliki peserta.
Baca Juga: Innalillahi, Prof Djoko Suryo Guru Besar UGM Meninggal, Ini Jejak Karier dan Kiprahnya
Datang Tanpa Rujukan
Bagaimana jika peserta langsung mendatangi rumah sakit?
Peserta tetap dapat memperoleh layanan apabila mempunyai polis asuransi kesehatan komersial serta status kepesertaan JKN yang masih aktif.
Dalam kondisi ini, pembiayaan layanan menjadi tanggungan perusahaan asuransi dengan batas manfaat maksimal mencapai 250 persen dari tarif yang menjadi dasar perhitungan.
Dengan demikian, peserta yang mempunyai BPJS Kesehatan dan asuransi swasta perlu memahami bahwa penggunaan keduanya bukan berarti seluruh biaya otomatis ditanggung tanpa batas.
Besaran manfaat tetap mengikuti ketentuan kerja sama, tarif pelayanan, serta isi polis asuransi masing-masing.
Rumah Sakit Berpeluang Mendapat Klaim Lebih Besar
KAPJ juga dirancang memberikan keuntungan bagi rumah sakit. Dalam mekanisme sebelumnya, pembayaran kepada rumah sakit mengacu pada tarif BPJS Kesehatan sebesar 100 persen.
Melalui skema koordinasi tersebut, nilai klaim yang diterima rumah sakit berpotensi mencapai 2,5 kali atau 250 persen dari tarif BPJS Kesehatan, sesuai aturan yang berlaku.
Skema ini diharapkan membuat lebih banyak rumah sakit tertarik masuk dalam jaringan kerja sama dengan perusahaan asuransi. OJK juga mendorong perusahaan asuransi memperluas kerja sama dengan rumah sakit. Ketentuan tersebut ditargetkan berjalan penuh pada akhir 2026.
Baca Juga: 10.992 ASN Gowa Belum Gajian, Pemkab Ungkap Penyebab dan Titik Hambatan Pembayaran
Perusahaan asuransi yang memasarkan produk kesehatan juga diwajibkan memiliki kerja sama dengan rumah sakit sesuai ketentuan yang ditetapkan.
KAPJ menjadi salah satu upaya untuk menghubungkan sistem jaminan kesehatan nasional dengan perlindungan kesehatan komersial, sehingga peserta yang memiliki keduanya dapat memperoleh manfaat secara lebih terkoordinasi.
Editor : Uways Alqadrie